钟南山：新医改的最致命问题是社区医疗没纳入考核

 

　　社区医疗应纳入考核指标

　　《21世纪》：这一轮公立医院改革的关键点和难点在哪里？

　　钟南山：改革方案中最致命的一个问题是没有将社区医疗纳入考虑，公立医院的改革最关键的一条，应该明晰公立医院对社区医院的责任。在考核公立医院改革试点成败时，其中最重要的一条指标，就是应该看其所挂钩区域的社区医疗水平。这个才是医改以及体现公立医院公益性的核心问题。

　　美国和英国都有完善社区医疗网络，这个网络过滤了60%-70%的病人，大医院看病难的问题自然迎刃而解。上海的社区医疗算是国内做得最好的，但是也有统计说，70%老百姓一有病还是首选大医院，在广州这个比例超过80%。

　　过去的30年，大医院受益于市场化的激励机制，技术和管理水平远远地超过社区医院，我在基层工作，对这点体会很深，我去一些社区医院看过，整个运作管理非常糟糕，比如我们治疗哮喘，连最普通的知识，离广州稍微远一点的社区医院医生都不知道。

　　现在到了公立医院做出回报的时候，新的方案中也提到了公立医院与城乡基层医疗机构的协作，但是提得不够，医改中，公立医院应该把提高其所挂钩的社区医院的水平作为首要任务，包括输出医疗技术和管理。公立医院要通过5、6年的努力，把周围的社区医院搞好，最后去公立大医院看病的人越来越少，这越来越少的病人中疑难病越来越多，这才是这个地区公立医院改革成功与否的试金石。

　　廖新波：公立医院改革要解决的是公益性和医生的积极性问题。这都需要通过政府干预来实现，一个是投入，一个是对医疗行为的干预，保障医务人员的收入，不然难以保障他们的积极性。

　　这里涉及医务人员的激励机制问题。基本工资和绩效工资的比例应该如何？绩效又是什么标准，怎么评估？稍微处理不好，又会走回趋利模式。现在公立医院医生薪酬中基本工资与绩效工资比例大致是3：7，那医生所有治疗行为，就都会与营利挂钩，如果不开处方、不做检查，医生的奖金从何而来？如果能把这个薪酬结构颠倒过来，比例调整为7：3，那医生可能更能从专业的角度，去认真研究一套治疗方案，采取比较合理的治疗方法。

　　改革难点在于筹资渠道和支付制度改革。

　　医院发展的资金从哪里来？现在我们是从病人身上来，政府投入很少，可以说是全世界卫生医疗政府投入最少的国家之一。

　　关于支付制度。现在我们是按项目计费，导致医院没有条件也要创造条件上项目，比如没有PCR的要设法上PCR，没有CT的要买CT，更多项目就来了，三甲医院要买，二甲医院也要买。形成一场医疗设备竞赛，这也导致医院两极分化越来越严重，越往下的医院，越惨淡经营，因为没有赚钱的机器。需要考虑的是，取消以药养医以后，政府如果不及时补偿，医院肯定会靠大检查、过度治疗来维持生存。

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